Debemos poner en perspectiva que nada que se fume es medicinal. Se ha llevado un mensaje erróneo a la población con respecto al uso de esta sustancia. Adolescentes y adultos de todas las edades han entrado en riesgo por el mal uso de dicha sustancia. El uso de cannabis como medicamento data de muchos años atrás donde con receta médica se podía prescribir de manera supervisada para condiciones de salud física como lo son Esclerosis Múltiples con espasticidad, ciertos tipos de epilepsia, paciente en quimioterapia con náuseas entre otras pocas indicaciones. Pero es evidente que su uso se ha comercializado y la propaganda erróneamente apunta que es para todo tipo de condición médica, física y/o mental.

Aunque sabemos el riesgo que esto tiene en la población, específicamente en las poblaciones de niños y adolescentes, el impacto es mayor. Los adolescentes cada vez más son expuestos a esta sustancia, por amigos, o personas que sacan sus licencia para adquirirla y la comparten con amigos, adolescentes y otros. Muchos la utilizan en aceites, resinas, gummies, “vap” y enrollada. Debo aclarar que nada que se fume es medicinal, entiéndase cuando usted crea una combustión con un “lighter” o un fósforo para prender un cigarrillo, un cigarro, o una flor de cannabis enrollada. La combustión contiene un sin número de toxinas que son tóxicas a nuestro sistema respiratorio. El “vapeo” por otro lado tiene sus riesgos mayores, ya que es un aire caliente que concentra el producto, penetrando los alvéolos ( pulmón) y con evidencia científica de causar una condición denominado EVOLI ( E-cigarette or Vaping use-Associates Lung Injury). Según el CDC el 15% de los pacientes con la condición son menores de 18 años. (Yale University Overview study 2019)

El cerebro, en desarrollo aproximadamente hasta los 25 años de edad, tiene una susceptibilidad a ciertas sustancias. Una de ellas el cannabis, afectando el movimiento, juicio, sensaciones, visión, memoria, coordinación y afectando los centros de recompensa o gratificación. Esto hace que esta sustancia sea altamente adictiva y peligrosa a su vez.

Todo me es lícito, mas no todo nos conviene. La evidencia científica es clara y contundente. Adolescentes que usan cannabis de manera recreacional están 2 a 3 veces más predispuestos a desarrollar depresión y pensamientos suicidas que aquellos que no lo utilizan. Aquellos que ya tienen un diagnóstico de uso de cannabis, que se refiere a los que no han podido parar su uso a pesar de los problemas sociales y de salud, están 4 veces más predispuestos a tener este tipo de pensamientos y sentimientos. El estudio fue publicado por el “ Journal of American Medical Association ( JAMA) y estudió a más de 68,000 mil adolescentes en el “National Survey on Drug Use and Health”.

El uso de la Marihuana estuvo ligada a un pobre desempeño académico , a dejar la escuela
(desertores escolares) y a una mayor exposición a tener problemas con la ley ( Policía). Los adolescentes, cada vez más, se están moviendo a ver la marihuana como algo seguro y benigno. La propaganda es evidente y nadie lo está deteniendo.

Estamos frente a un problema social que va en aumento. Una población saliéndose de las escuela, utilizando sustancias como el cannabis y un descontrol en las condiciones de salud mental. Es evidente que el cannabis tiene ciertos usos medicinales, que deben ser considerados por un experto en la materia, especialista que pueda darte el visto bueno de manera responsable: pero es evidente que el uso del cannabis tiene un impacto en el deterioro cognitivo, memoria, IQ, cambios en ánimo, irritabilidad, agresividad , depresión , ansiedad y problemas de conducta en poblaciones con condiciones mentales previas y en algunos casos en pacientes sin condiciones premórbidas.

Cada vez son más los adolescentes y adultos que vemos en nuestras clínicas con exacerbación de sus condiciones de salud mental, en parte porque no hay una evaluación comprensiva para tener la licencia. Una computadora, un gestor y hasta sin licencia pueden tener acceso a la sustancia. El efecto de todo es un mensaje equivocado a nuestra sociedad.

Necesitamos educarnos más en estos temas, ver los estudios que están saliendo de manera responsable, y sobre todo saber que NADA QUE SE FUME ES MEDICINAL.

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La frustración va elevándose en el pueblo, aunque no es justificable, esto a su vez desata más violencia. Por un lado vemos violencia pasiva agresiva  y por otro verbales y físicas. No cabe la menor duda que es un problema social que afecta a todo el pueblo y no podemos simplemente reducirlo a una minoría, a diversidad de género, violencia exclusiva en la mujer ( feminicidio), o al bajo mundo . El problema es uno mayor y nos toca a todos intervenir.

Las contradicciones en las que vivimos nos llevan a confundir que es violencia y que no. Por un lado fomentamos el deporte como una alternativa de paz, pero sabemos que el deporte tiene en si aspectos violentos, de competitividad que sino los alineamos al compañerismos, al trabajo en equipo se convierte en glorificar al individuo en su egocentrismo, lo que al final fomenta más violencia. A su vez vemos deportes como el boxeo y otros más violentos que despiertan dentro de muchos aficionados la ira, el coraje, “ pégale, rompele la cara, hazlo sufrir… pero decimos “eso es sólo deporte”.  Y por otro lado, fomentamos que nuestros hijos vean violencia desde edades de desarrollo temprana, con el propósito de que aprendan a defenderse en un mundo tan violento.

Necesitamos enfocarnos en el núcleo familiar para trabajar la violencia. Es conocido que la incidencia del comportamiento violento entre niños y adolescentes va en aumento. Este complejo y perturbador asunto permea continuamente en nuestras escuela, relaciones intrafamiliares, medios de comunicación entre otros y necesitan ser cuidadosamente entendido por padres, maestros y  adultos/encargados.

Los niños pueden demostrar comportamiento violento aún desde la edad pre-escolar.  Pensamos con frecuencia que es algo que cambiará cuando crezcan, pero la realidad es que debemos tomar en serio el comportamiento violento de un niño no importando su edad. Intervenir e identificar las razones implica involucrarse y trabajar con la situación, Muchas veces nos hacemos de vista larga para no tener que enfrentarla, hasta que ya es insostenible. Es parecido al gobernante que sigue permitiendo la corrupción en su ambiente de personas, hasta que es evidente , insostenible, visto por todos y amenaza con dañar su imagen ( egocentrismo) . Por eso debemos intervenir a tiempo y no dejar pasar esos momentos cruciales. Un niño con conducta violenta no corregida, será un adulto violento difícilmente de corregir.

En el momento que permitimos la violencia verbal o física y no intervenimos estamos contribuyendo al problema. El comportamiento violento en niños y adolescentes puede incluir una amplia gama de comportamiento: explosivos arrebatos de ira, agresión física, peleas, amenazas o intentos de herir a otros (inclusive pensamientos homicidas), uso de armas de fuego, crueldad hacia los animales, encender fuegos, destrucción intencional de la propiedad y el vandalismo.  Estos son indicadores de violencia y requieren que se intervenga de manera inmediata con ayuda profesional.

Muchas investigaciones han llegado a la conclusión de que hay una interacción compleja y combinación de factores que llevan a un aumento en el riesgo de un comportamiento violento en niños y adolescentes. Estos factores incluyen:

• Comportamiento agresivo o violencia previo;
• Ser la víctima de un abuso físico y/o sexual;
• Exposición a la violencia en el hogar y/o la comunidad;
• Factores genéticos (hereditarios de la familia);
• Exposición a la violencia en los medios de difusión (televisión, radio, etc.);
• Uso de Drogas, alcohol, Cannabis
• Presencia de armas de fuego en la casa;
• Combinación de factores de estrés socioeconómico en la familia (pobreza, carencia de medios, privación severa);
• Separación matrimonial, divorcio, padre/madre soltero, desempleo, y falta de apoyo por parte de la familia
• Daño cerebral debido a heridas en la cabeza y otras condiciones de neurodesarrollo ( Autismo, Déficit de Atención, Trastorno oposicional desafiante, Trastornos de Conducta y personalidad antisocial

¿Cuáles son las “señales de alerta” de la violencia infantil? Los factores de riesgo en los niños que presentan lo siguiente en su comportamiento y los cuales deben de ser cuidadosamente evaluados:

• Ira intensa,
• Ataques de furia o pataletas repetidas por períodos prolongados,
• Irritabilidad extrema,
• Impulsividad extrema,
• Frustrarse con facilidad. 

Los padres y los maestros deben de tener cuidado de no minimizar este comportamiento en los niños

¿Qué se debe de hacer si el niño demuestra comportamiento violento?

Cuando el padre u otro adulto está preocupado, Intervenir. Debe de inmediatamente hacer arreglos para que se le haga al niño una evaluación completa y comprensiva por un profesional de la salud mental cualificado. El tratamiento oportuno por un profesional puede muchas veces ayudar. Los objetivos del tratamiento, típicamente se enfocan en:

1.  ayudar al niño a aprender cómo controlar su ira
2. a expresar su frustración y su ira de manera apropiada
3. asumir responsabilidad por sus acciones
4.  aceptar las consecuencias
5. Identificar estresores que puedan estar afectando al niño y adolescente

Además, los conflictos familiares, los problemas escolares, y asuntos comunitarios se deben tratar. En ocasiones los psicólogos refieren a los psiquiatras especialistas en niños y adolescentes con el propósito de evaluar la necesidad en ciertos caso el uso de farmacoterapia. 

¿Se puede prevenir el comportamiento violento infantil?

Los estudios de investigación demuestran que la mayor parte del comportamiento violento se puede reducir o impedir si se reducen o eliminan los factores de riesgo enumerados arriba. Lo que es más importante, los esfuerzos se deben dirigir a reducir dramáticamente la exposición del niño o adolescente a la violencia en el hogar, la comunidad y los medios de difusión. Es evidente que la violencia fomenta la violencia. Y nunca violencia se disipa con más violencia. Por tal razón los padres debemos de evaluar nuestro metodos de crianza y de  intervención para prevenir ser parte del problema.  ( ver escrito previo Métodos de Crianza)

En adición, se pueden usar las siguientes estrategias para reducir o prevenir el comportamiento violento:

• Prevención del abuso infantil (a través de programas sobre la crianza de los niños, apoyo a la familia, etc.).
• Educación sexual y programas para enseñar a los adolescentes cómo criar los niños.
• Programas de intervención temprana para niños y jóvenes violentos (Hospitalizaciones parciales, Terapia individual psicológica)
• Supervisión del contenido violento que ven los niños en los programas de televisión, los videos y las películas.
• Fomentar el diálogo familiar en la mesa
• Destacar valores de civismo, respeto, amor y tolerancia.
• Dedicar tiempo a la oración y la comunión espiritual
• Como padres reforzar áreas de debilidad académica como lectura, escritura, matemáticas entre otros, que puedan estar causando frustración en nuestros hijos.
• Promover el compañerismo en el deporte y no individualismo ( egocentrismo)
• Involucrarlo en actividades como el teatro balanceado, grupos juveniles de Fe y/o de civismo , escuchar música adecuada, y participar de bailes adecuados para su desarrollo ( no provocativos, ni música denigrante).
• Limitar el uso de dispositivos electrónico, monitorear y supervisar aplicaciones, contenido, conversaciones entre otros. (cyberbullyng)
• Y por su puesto no dejar que nuestros hijos hagan lo que les da la gana ( ver escrito previo YHLQMDLGN)

En el escrito “Raíces históricas de la violencia en Puerto Rico” el autor concluye diciendo que “Educar para la paz es en última instancia educar para vivir en un mundo de diversidad de intereses y de conflictos”   Fernando Pico 2009. No podemos hacernos de la vista larga debemos intervenir y ser congruentes.

Recordemos que los niños aprenden más por el ejemplo que por las palabras. Como adultos y como gobierno tenemos una responsabilidad de ser congruentes y saber que la responsabilidad no sólo es con los nuestros sino con todos. Un gran manual de vida, conocido como la Biblia, nos enseña a no vencer el mal con el mal, sino vence el mal haciendo el bien.

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 En estos últimos años hemos experimentado una ola conocida como el fenómeno Bad Bunny. Su segundo álbum musical lleva como titulo “YHLQMDLG“ cuyas siglas significan “Yo hago lo que me da la gana”. Lo interesante de esto es que la portada de la producción es un niño que aparenta ser menor de edad (y en efecto la intención era esa) corriendo bicicleta. Adentrándonos un poco más en los videos de algunas de sus canciones podemos observar unos niños entrando en una tienda y destruyendo y/o vandalizándola. Esto me lleva a reflexionar respecto a la influencia que están recibiendo nuestros hijos, nuestra sociedad y el apoyo que le dan los padres a estas conductas. Mi preocupación estriba en aquellos que lo siguen, adultos, niños y/o jóvenes.

Debemos reflexionar sobre nuestros métodos de crianza. Debemos enfocarnos en estudios validados por la ciencia y la conducta humana que no pasan a la historia, sino que permanecen siendo los fundamentos de una crianza adecuada. La meta es producir una generación con posibilidades de ser mujeres y hombres íntegros espiritual, emocional y físicamente.

En los años que llevo como Psiquíatra de Niños y Adolescentes puedo destacar que el componente esencial para la crianza lo es la presencia balanceada de la figura de mamá y de papá o cuidadores. Reconozco que el problema social que vivimos es complejo, pero la esencia resumida del mismo se encuentra en el ausentismo de figuras paternales balanceadas y en métodos de crianza desbalanceados.  Observamos una  generación que toma a la ligera las relaciones sexuales, no se protege, no se considera la abstinencia, embarazos a destiempo, jóvenes envueltos en las drogas, vicios, deserción escolar pobre autoestima, dificultadas en las relaciones interpersonales, entre otros. No podemos descartar que la raíz de muchas de estas situaciones, comienza cuando permitimos que nuestros hijos hagan lo que les da la gana.

Existen métodos de crianza que tienen implicaciones en el desarrollo de las emociones del individuo, así como en su desarrollo neurobiológico. Entre los parámetros de formación, según Eric Ericsson, se encuentra la confianza, la autonomía, iniciativa, seguridad, capacidad de socializar, identidad, intimidad, entre otros. Nuestra sanidad emocional y salud mental, dependerán de las experiencias vividas en edades tempranas. Podemos decir que un niño traumatizado es un adulto fragmentado.

Cuando buscamos una crianza correcta y no dejamos  que nuestros hijos hagan lo que les da la gana trae protección al desarrollo de ellos.  Es necesario establecer un conjunto de reglas, límites y dirección balanceada que serán incómodas en la implantación inicial  pero tendrán resultados protectivos en el futuro.

En definitiva queremos tener hijos exitosos, sensibles, determinados que sepan diferir con respeto por las ideas de otros, pero firmes en sus posturas y valores. Anhelamos desarrollar hijos, que no sean violentos en sus conductas, que no ofendan con palabras con connotaciones agresivas y soeces a nuestra cultura. Sabemos que no podemos dejar que los hijos hagan lo que les da la gana, pero porque entonces glorificamos aquello que promueve eso, parece contradictorio, pero en realidad todo tiene que ver con la crianza, los límites que pusimos, y los hábitos que enseñamos.

No podemos ser incongruentes en nuestras formas de pensar pues nuestros hijos crecerán en ambivalencia y en mediocridad. Muchas veces como padres pensamos que el ser educado y profesional es sinónimo de valores y principios congruentes, pero no siempre es así. Sabemos que tanto educados como no educados, profesionales y no profesionales, personas con recursos económicos y aquellos que no, tambalean en el escenario de la crianza. No somos perfectos, pero todos podemos aprender. Lo primero que necesitamos hacer es romper con la mentalidad que haciendo lo que nos da la gana nos llevará al puerto protectivo.

Es importante internalizar, que no lo sabemos todo, y necesitamos desaprender para aprender. Nuestros hijos aprenden por el modelaje y nuestro ejemplo, ellos reflejarán esto en sus interacciones cotidianas. En ocasiones hay padres opinionados, con estilos un poco arrogantes, que no saludan cuando llegan a los lugares , y son críticos frente a los hijos. Les ánimo a destacar lo bonito, lo especial de las personas, y si no tenemos nada que decir mejor no aportar. Todos tenemos tesoros escondidos, sólo que a veces es difícil que otros lo puedan ver con facilidad. Se requiere de tiempo, compasión y empatía.

Vivimos a la ligera, padres presentes pero ausentes con relaciones superficiales “Fake book”. Conectados a nuestros dispositivos y olvidamos vivir el día a día para disfrutarlo a plenitud. Salimos a comer, de vacaciones, a la iglesia, en el trabajo y sentimos la necesidad de conectarnos continuamente. Nuestros hijos necesitan ver el modelo a seguir, y nosotros debemos conectar con ellos, pero sin distracciones. No podemos hacer lo que nos da la gana, pues tendrá repercusiones en las personas que amamos. Son en esos espacios de verlos jugar, comer, hablar, reír, llorar, pelar y gritar donde podemos corregirlos con amor, sin gritos ni violencia. Son niños  que están aprendiendo y necesitan de nosotros, de nuestra atención. Sin descartar que en momentos necesitamos tomar un respiro para recargar, dejar que nos pase el coraje para luego intervenir.

Muchas veces estamos anticipando, pensando en lo que no tenemos, pero que deseamos. El “tener” se convierte en nuestra competencia de vida. Por otro lado el “hacer” y “hacer” se convierte en una ansiedad que opaca los momentos de quietud y tranquilidad que todo necesitamos. Los padres tenemos una gran responsabilidad, es criar educar, amar, proteger y defender a nuestros hijos. Si perdemos ese enfoque se nos fue la vida, el legado y el propósito.

Quisiera terminar compartiendo los métodos de crianzas que nos permitirán ver donde estamos y lo que necesitamos cambiar para ser efectivos, pero a la mismas vez balanceados.

En la literatura[1] se describen cuatro estilos parentales básicos de crianza: Estilo parental democrático, permisivo, autoritario e indiferente.

Democráticos:

• Son consientes con las normas y limites que se aplican, recordando que las acciones tienen consecuencias.
• Fomentan la comunicación y escuchar a los hijos, dándoles tiempo para que se expliquen y se sientan escuchados.
• Tiene la capacidad de explicarle a sus hijos porque aquello está mal y asegurarse que lo entienden y que entienden las consecuencias de lo que hacen.
• Pasan tiempo de calidad con los hijos, jugar con ellos e involucrarse en sus actividades.
• Son padres cariñosos, afectivos, no etiquetan a los hijos con palabras (eres malo, eres un desastre) comprenden que lo malo es el comportamiento y no ellos.
• Padres que reconocen los sentimientos de sus hijos, sus momentos de coraje, frustración y tristeza son validados; los de alegría y de éxito son celebrados.
• Celebran lo pequeños avances aunque no sean perfectamente alcanzados por los hijos, pero los animan a ir por más sin exigirles de manera imponente.
• Evitan la comparación entre los hermanos ni con otros niños.
• Les enseñan valores universales siendo ejemplos  de no mentir, ser responsables, y pedir disculpas.
• Establecen responsabilidades en el hogar y funciones de acuerdo a la edad del hijo. Todo esto requiere presencia, tiempo y paciencia.

 Permisivos:

• Predomina la indulgencia a no aportar normas, límites y firmeza a la crianza de los hijos.
• Padres sensibles, pero poco exigentes, aceptan lo que el hijo dice en cada momento, aceptan los impulsos de sus hijos y cubren todos sus caprichos.
• No enseñan la importancia de la autoridad, los controles y las restricciones.
• No exigen a los niños tener un comportamiento adecuado, no existen rutinas, no hay tiempo límite para ver televisión, ni horas fijas de comer, ni de dormir. Esto crea niños inseguros, frente a padres que no saben poner normas y límites llevándolos a alejarse emocionalmente de ellos. 
• Los niños suelen tener comportamientos impulsivos y agresivos por no haber trabajado el autocontrol. No toleran la frustración y pueden tener rabietas continuamente. Carecen de independencia y de responsabilidades personales, suelen ser niños caprichosos e impacientes. Sienten gran inseguridad a causa de la falta de límites

Autoritaria:

• Impone las normas de manera vertical de padres a hijos, sin diálogo ni consenso. Cariño y afecto se reducen disminuyendo la confianza y la autonomía.
• Tienen estilos tipo árbitro, la falla está cuando lo somos en momentos no adecuados.
• Se enfoca con obsesión en las conductas anómalas y recriminan de manera excesiva los malos comportamientos. Los hijos obedecen de manera sumisa y ante las pruebas temen en exceso a equivocarse. En ese sentido, es posible que en el fondo , padres e hijos sólo escondan el miedo al fracaso.
• El punto más negativo y cuestionado del estilo de crianza autoritario se encuentra en el castigo. Con esta práctica se intenta corregir conductas y comportamientos sin ofrecer espacio para el consenso. El resultado será una espiral de silencio y violencia que empeorará las cosas, y no tardará en retornar como un bumerán.

Indiferente:

• Encontramos padres fríos emocionales, distante con los hijos, delegan toda la responsabilidad en otros cuidadores sin involucrarse en su totalidad.
• Existe ausencia de normas y en ocasiones someten a los hijos a severos castigos.
• La comunicación es escasa en este modelo. Se desarrollan hijos con baja autoestima,  no acatan límites ni normas, poca empatía con pobre sensibilidad a las emociones de los demás. En resumen son muy vulnerables a  los conflictos sociales y personales.

La crianza es una escuela y de los errores se aprende. Se puede llegar a métodos balanceado con consciencia y reflexión que partan de la comprensión, el diálogo y el acuerdo. Si hay normas claras que todos cumplen, existirá menos riesgos de incumplimientos graves. Si los comportamientos y actitudes son observados con afecto, las desviaciones pueden ser enmendadas sin el ejercicio primario e irracional de la violencia. Se debe tomar en cuenta que existirán momentos donde será necesario combinar los modelos, para lo cual habrá que tener cierto “arte” y sacar de ellos lo más beneficioso para nuestros hijos.  Y Recuerda que YHLQMDLG no nos llevará al puerto seguro.

[1] Capano, Álvaroy Ubach, Andrea.“Estilos parentales, parentalidad positiva y formación de padres”.Psicol. [online]. 2013, vol.7, n.1 [citado 2017-12-27], pp.83-95. Disponible en: <http://www.scielo.edu.uy/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1688-42212013000100008&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1688-4221.

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Los padres deben hablar con los niños utilizando un lenguaje que ellos puedan entender, utilizando palabras sencillas y descriptivas. Bajarse al nivel de los ojos de los niños, les ayuda a sentirse más seguro y entendidos. Esto puede disminuir los miedos y el sentido de estar sobrecargados. El tiempo que invierten en ver el evento en los medios televisivos o plataforma digitales, puede causar mayor estrés. El ver imágenes repetitivas del desastre o escucharlo una y otra vez puede ser aterrador. Por tales motivos se recomienda disminuir el tiempo de exposición.

Muchos factores juegan un papel en la respuesta de un niño frente a tales eventos, incluyendo la edad, el tiempo de exposición, lo que observaron y lo que experimentaron. Es importante saber que la respuesta de los adultos/ cuidadores modula la respuesta de los niños. Los niños están muy pendientes de como los padres o cuidadores se preocupan y por cuanto tiempo. Los padres y cuidadores deberán explicarles a los menores como ellos están manejando el desastre para mantener la seguridad máxima de ellos. Pretender que no hay peligro no disminuirá la preocupación de los niños.

La reacción de los niños dependerá de cuanta destrucción, perdidas, o sentido de pérdida tuvieron durante y luego del desastre. Sin embargo, estudios sobre el tema han determinado que los niños que estuvieron en el evento como los que no estuvieron directamente, pero se sintieron amenazados, pueden presentar las mismas sensaciones de temor. Es de suma importancia no patologizar las emociones normales que todos podemos tener en momentos como estos. Es por eso que hablar de síntomas o diagnósticos en esos momentos no es saludable. Utilizar palabras como depresivo, trastorno de ansiedad, o síntomas asociados puede causar mayor preocupación en los niños.

La consideración de las edades al momento de los eventos, nos permiten anticipar que posible cambios o preocupaciones aflorarán. Por ejemplo, un niño de 6 años puede rehusar ir a la escuela, y adolescentes por otro lado, pueden minimizar la preocupación, pero en su gran mayoría se ponen argumentativos con los padres, irritables, malhumorados, muestran un bajo desempeño académico, y se afectan sus patrones de sueño. En adición pueden mostrar terror, a estar fuera de sus casas, o insistir en estar en el hogar y no salir. Pueden comenzar a querer dormir con sus padres cuando previamente dormían solos. Muchas de estas conductas puede que sean momentáneas y regresen a su normalidad cuando se trabaje de manera efectiva la crisis.

Conductas que los padres o cuidadores deben observar luego del desastre pueden varias dependiendo de la edad y el nivel de desarrollo de cada niño. En niños preescolares, pueden mostrar estrés y miedo cuando son separados de sus padres, presentar conductas regresivas como el orinarse en la cama, o presentar perretas y dificultad en dormir. Mantener las rutinas previas al desastre lo más normal posible ayuda a que estas conductas mejoren. Asegurar lo más posible que las necesidades básicas del menor sean cubiertas, como seguridad, comida, dormir, tener un techo, amor y comprensión de sus cuidadores.
En niños de edad escolar, la pérdida de concentración e irritabilidad pueden ser algunas de las presentaciones observadas. Se pueden observar problemas de conducta en la escuela, en el hogar, iglesia o centros comerciales que son inusuales en el menor. En ocasiones evitan regresar a la escuela, o buscan perseguir a los cuidadores todo el tiempo en la casa. Pesadillas, gritos en la noche y miedo a separación pueden ocurrir de igual manera. En algunos casos se presentan síntomas somáticos, como dolor de barriga continuo, dolores de cabeza, mareos donde luego de evaluación médicas no se encuentran las causas físicas para las mismas.

En adolescentes podemos observar retraimiento, aislamiento, mayor tiempo encerrados en sus cuartos. Se aíslan de sus amigos, familiares, y muestran tristeza, no escuchan y disminuyen sus actividades. Algunos pueden presentar respuesta de sobresalto.

Si bien es cierto que algunos de los niños y adolescentes pueden desarrollar el diagnóstico psiquiátrico de estrés postraumático o PTSD por sus siglas en inglés, luego de presenciar o ser testigos o participar del evento traumático. Los niños luego de un mes y hasta tiempo más tarde pueden re experimentar los episodios vividos del evento traumático, mostrar evitación a dialogar y hablar del tema. Muchos niños reviven el evento haciendo juegos repetitivos, presentan sueños asociados al trauma que pueden cambiar por pesadillas de monstruos, de rescate o amenazas de su vida o de otros.

El PTSD no ocurre durante el mismo trauma. Sin embargo, los cambios en estado de ánimo al momento del trauma pueden estar asociados a un estrés agudo, el cual en muchos casos no progresa a PTSD. Los efectos del estrés postraumático pueden aparecer desde un mes luego del evento o en algunos casos hasta luego de varios años. Afortunadamente existen terapias con evidencia científica sostenida para tratar dicho trastorno, como lo son las terapias cognitivas enfocadas en el trauma (FTCBT), y en algunos casos farmacoterapia conjunta para ayudar con los síntomas mientras se trabaja el trauma.

Es importante recalcar que la técnica de “debrifing” “ventilar al momento lo que ocurrió, el cómo se sintieron y que vieron o escucharon, no es recomendado ya que puede llevar a la exacerbación de síntomas agudos y poder en mayor distrés el estado emocional de los menores.

Los padres que estén preocupados por sus hijos pueden preguntarle a su pediatra o médico de familia para que pueda evaluar el riesgo y considerar un posible referido a un profesional de salud mental, psicólogo o psiquiatra especializado en niños y adolescentes.

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Es importante aclarar que, aunque no existe retirada fisiológica con el uso de cannabis, sí existe la intoxicación con el mismo y dependencia. El THC (Tetrahidrocannabinol es uno de los metabolitos que se identifican en las muestras de orina de personas que lo utilizan. En estudios que limitan a un límite de >50 ng/ml, este metabolito puede aparecer en orina desde 7 a 21 días luego de su uso. Los inmunoensayos de urina son utilizados para detectar el metabolito conjugado de THC, 11-nor-delta-9-THC ácido carboxílico. Es importante puntualizar que personas que son inhaladores crónicos (uso diario) pueden dar positivo por 30 días y hasta más tiempo en caso de aquellos que son obesos, ya que los metabolitos de THC se almacenan en los tejidos adiposos (grasas).

En Puerto Rico, el cannabis conocido como medicinal, realmente es cannabis comercializado, ya que previo a ser autorizado por el gobierno, el mismo era prescrito por médicos certificados con licencia médica en sus presentaciones autorizadas por el FDA. El FDA ( Food Drug Adminsitration) es la agencia reguladora que le da autorización al uso de fármacos, basados en evidencia científica. Esta agencia solo ha aprobado el uso de un producto de CBD (canabidiol), Epidolex, para el uso exclusivo de convulsiones asociadas a varias condiciones neurológicas conocidas como el síndrome Lennox-Gastaut, síndrome Dravet , o complejo Esclerosis Tuberosa (TSC). A pesar de que CBD no está aprobada para esclerosis múltiples muchos pacientes han reportado su uso específicamente en casos de espasticidad. Por otro lado, existe una preocupación referente al uso de cannabis (no CBD) y el desarrollo de esquizofrenia.
Estudios realizados en visitas a salas de emergencias muestran que el uso de cannabis recreacional es más utilizado inhalado que oral, (91% vs 9%). Aquellos que lo utilizaban oral estaban más propensos a tener condiciones agudas psiquiátricas, condiciones cardiovasculares e intoxicaciones. La absorción de THC en el intestino delgado es pobre, por lo cual la cantidad de THC absorbida vía ruta oral es 4 a 7 veces menor que cuando la misma dosis es inhalada. El efecto de la sustancia cuando es consumida oral ocurre entre 1 hora. y 3 hora. El pico de concentración ocurre entre 1 a 5 horas luego de ser ingerido. El efecto de cannabis oral típicamente no dura más de 12 horas luego de ser ingerido.

Es importante conocer que personas alérgicas al aceite de sésamo no deben utilizar CBD, el mismo esta contraindicado ya que es uno de los aceites contenido en las presentaciones comerciales de CBD. Otras consideraciones incluyen evitar el uso de alcohol y otros fármacos como antidepresivos (Sertralina, Zoloft) ya que puede aumentar las concentraciones en sangre de dichos fármacos. A pesar de que CBD no contiene THC, puede tener a su vez propiedades adictivas. El uso de CBD en pacientes con trastornos de ánimos, como depresión, o pensamientos suicidas deben ser monitoreados de cerca.

Según el manual de diagnóstico y tratamiento conocido como DSM-5, los síntomas de intoxicación por cannabis incluyen, uso reciente, conducta clínica problemática (euforia, pobre coordinación motora, ansiedad pobre juicio y aislamiento social, sensación de lentitud). Los Paciente deben presentar al menos dos de los siguientes signos en dos horas luego del uso de la sustancia: conjuntiva inyectada (ojos rojos. hiperemia), aumento en apetito, boca seca y/o taquicardia. Otros hallazgos pueden ser alucinaciones auditivas y/o visuales (disturbios perceptuales) e ilusiones táctiles.

El cannabis recreacional no es legal en Puerto Rico. Nada que se fume es medicinal, por lo tanto, si el producto es quemado con combustión, pierde todas sus propiedades beneficiosas y lo que tenemos es una sustancia con más de 400 tóxinas llevadas a nuestros pulmones. Aquellas presentaciones que son por “Vape” o “Vapeo”, que envuelven un proceso de calentar, aunque no son mediadas por combustión, representa un riesgo muy alto para aquellos pacientes con condiciones pulmonares. Existe el Síndrome conocido como EVALI ( E-cigarette or Vaping Use- Associated Lung Injury), el cual está en aumento en paciente sin condiciones pulmonares preexistente.

En un estudio sistemático (2022) del efecto a largo plazo del uso de Cannabis en poblaciones con depresión y ansiedad, se observó un deterioro mayor en los trastornos afectivos. Entre los diagnósticos observados se identificó el Estrés Postraumático, trastorno de pánico, trastorno bipolar, y trastorno depresivo. Su uso fue asociado a más niveles de síntomas negativos, y menos respuesta en mejoría de síntomas en comparación al uso de farmacoterapia o psicoterapia. Dicho estudio fue realizado con muestras de pacientes intrahospitalarios con uso de cannabis de fuentes no reguladas. Sin embargo, los clínicos podemos tener mayor introspección para orientar a nuestros pacientes e informarles sobre los potenciales riesgos del uso de cannabis con relación a los trastornos afectivos (ansiedad y depresión).

Estamos frente a mucha desinformación, y es preocupante que se intente normalizar la situación. Hemos entrado en un mundo muy peligroso que se ha vuelto sumamente comercial alejándose del supuesto cannabis medicinal. Eduquémonos, hablemos sobre Cannabis.

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Lo que es evidente es la cantidad de dispensarios que han abierto sus puertas alrededor de todo Puerto Rico. Esto ha provocado la comercialización del cannabis. Esta industria en los Estados Unidos genera aproximadamente 20 mil millones al año.

Lo que estamos observando en mi oficina médica es un aumento del uso de THC en la población de adolescentes, creando conflictos severos de dependencia, depresión, ansiedad, episodios psicóticos y cambio en conducta. Esto se debe a que el término cannabis medicinal no es un término científico sino una expresión legal e industrial para comercializar un producto. Esta comercialización permitida por la ley lleva un mensaje equivocado a los niños y adolescentes conduciendolos a pensar que la marihuana es inofensiva, una medicina o un medio de recreo. Las propagandas excesivas en “Billboards”, televisión y otros medios han contribuido a la normalización de dicha sustancia. En Estado Unidos entre 2007 y 2018 la percepción de daño asociado al uso de marihuana entre estudiantes de escuela superior disminuyó de 54.8% a 26.7% (NIDA;drugabuse.com)

Fuera de su comercialización, ¿qué debemos conocer sobre este producto? Cuáles son sus riesgos y beneficios y sobre todo sus indicaciones sostenidas por evidencia basada en medicina. Se espera que el estado vele por el mejor beneficio colectivo, sin embargo, si el estado flexibiliza su uso a nivel recreacional es responsabilidad de cada individuo conocer los pros y los contras de su uso.

Qué debemos saber sobre este producto:

1. Marihuana es el término común con el que se conoce a la planta seca cannabis sativa.
2. Contiene más de 525 componentes conocidos.
3. Exposición al calor (> de 93®C) causa cambio químico y produce 4 tipos de sustancias adictivas (9THC, 8THC, CVN, THCV).
4. La descarboxilación la convierte en una poli sustancia adictiva que contiene cerca de 110 Fito- cannabinoides y unos 150 terpenos.
5. El tetrahidrocannabinol (THC) es una de las sustancias adictivas más conocidas, responsable de los efectos psicoactivos como palpitaciones, ojos rojos, euforia, pobre juicio, incoordinación, ansiedad y efectos alucinógenos.

El cannabidiol (CBD, que no es cannabis ni marihuana es un fito cannabinoide descarboxilado al cual se le han podido atribuir algunos efectos terapéuticos como analgésico, anticonvulsivo o antiemético. Para obtener el componente de CBD se somete la planta a un proceso científico estandarizado de calor y de purificación donde se extrae este componente, aislándolo del THC y otras sustancias toxicas.

Expertos en la materia y documentación científica han demostrado que la marihuana cruda-seca para ser fumada (o inhalada por evaporación), ya sea vendida en la calle o en un dispensario, no es medicina sino una poli-sustancia tóxica no solo por el contenido incierto de 4 variantes adictivas de THC, sino también por sustancias tóxicas producidas por la combustión. Por otro lado, la falta de estandarización para la producción de productos con CBD hace imposible conocer su pureza, las dosis precisas y cuan seguro es utilizarlo, limitando así su uso médico. Sin embargo, tenemos un producto aprobado por el FDA, cannabidiol (Epidiolex) es estandarizado y está indicado para unos casos específicos de epilepsia como el síndrome de Dravets. Este medicamento es prescrito por médicos especialistas y se puede educar al paciente de la dosis correcta de su uso por peso, y los posibles eventos adversos (como irritación hepática) y los laboratorios de seguimiento a realizarse.

Con el “Boom” de estas nuevas modalidades comercializadas, surge el El síndrome del Vapeo EVALI “E-cigarrate-vaping associated lung injury” ( ncbi.nlm.nih.gov- Zulfiqar et al 2022) asociado con daños a pulmón, causados por los cigarrillos electrónicos, el “vapeo” ( vaping) y la Hookah. Entre los ingredientes causantes estudiados se encuentra el Acetato de Vitamina E, el THC, Diacetilo, Aldehídos y metales, ingredientes presentes en muchos de los “cartridge”. El riesgo de esta condición puede causar hasta fallo múltiple de órgano llevando a la muerte.

Es evidente que existe mucho desconocimiento, incluyendo las interacciones que pueden tener estos productos con medicamentos prescritos por otros médicos, poniendo en riesgo la salud de los pacientes. Por ejemplo, el uso de antidepresivos como el Sertraline (Zoloft) y el Escitalopram (Lexapro) indicado para la depresión son alterados con el uso de THC y de CBD, aumentando sus concentraciones considerablemente en sangre. El mecanismo incluye la inhibición del cytocromo 2C19, 2C9, 1A2 y 3A entre otros, los cuales son importante para el metabolismo de algunos de estos antidepresivos.

Los adolescentes progresarán a ser adultos, por lo cual el impacto que tienen estas sustancias debe ser de gran preocupación ya que tendrá secuelas en la adultez. Estudios sistemáticos y meta análisis (Leadbeater et al 2018) han establecido el riesgo del uso de cannabis en la población adolescente. Sus efectos incluyen aumento en síntomas de depresión en edades hasta los 25 años, síntomas psicóticos hasta más de los 22 años de edad. El riesgo poblacional atribuible de desarrollar depresión por uso de cannabis ha sido estimado en 7.2%, lo que equivale en Estado Unidos a 413,326 casos de adolescentes. Los daños cognitivos en estudios a largo plazo incluyen problemas en memoria, dificultades en el razonamiento perceptual, memoria de trabajo e inhibición. El aumento en concentraciones de delta (9) tetrahidrocannabinol (THC) fue asociado con 5 veces mayor riesgo de deterioro en estas áreas mencionadas. (Wilson et al 2019)

Debemos educarnos con literatura basada en evidencia científica al momento de considerar el uso de esta sustancia. Con la legalización, y comercialización de la marihuana, su posible autorización recreacional en Puerto Rico y el aumento al acceso en adolescentes (legal y no legal) debe ser de preocupación pública, ya que sus efectos ponen en riesgo la salud mental de nuestra sociedad.

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• Volverse “inmunes” al horror de la violencia.
• Gradualmente aceptar la violencia como un modo de resolver problemas.
• Imitar la violencia que observan en la televisión.
• Identificarse con ciertos caracteres, ya sean víctimas o agresores

Los niños que se exponen excesivamente a la violencia en la televisión tienden a ser más agresivos. Algunas veces, el mirar un sólo programa violento puede aumentar la agresividad. Los niños que miran espectáculos en los que la violencia es muy realista, se repite con frecuencia o no recibe castigo, son los que más tratarán de imitar lo que ven.

Los niños con problemas emocionales, de comportamiento, de aprendizaje o del control de sus impulsos puede que sean más fácilmente influenciados por la violencia en la TV. El impacto de la violencia en la televisión puede ser evidente de inmediato en el comportamiento del niño o puede surgir años más tarde y la gente joven puede verse afectada aun cuando la atmósfera familiar no muestre tendencias violentas.

Esto no indica que la violencia en la televisión sea la única fuente de agresividad o de comportamiento violento, pero es ciertamente un factor contribuyente significativo.

Los padres pueden proteger a los niños de la violencia excesiva en la televisión de la siguiente manera:

• Prestándole atención a los programas que los niños ven en la televisión y mirando algunos con ellos. Recuerda que You Tube tiene anuncios entre programas que pueden ser ofensivos para tus hijos.
• Siendo ejemplo en su hogar, al momento de tener diferencias o discusiones acaloradas. Recuerde que nosotros como padres modulamos la conducta de nuestros hijos, ellos harán lo mismo tal como nosotros manejamos nuestras frustraciones.
• Estableciendo límites a la cantidad de tiempo que pueden estar mirando televisión; considerando quitar el televisor del cuarto del niño.
• Señalándoles que, aunque el actor no se ha hecho daño ni se ha muerto, tal violencia en la vida real resulta en dolor o en muerte.
• Negándose a dejar que los niños miren programas que se sabe contienen violencia y cambiando el canal o apagando la televisión cuando se presenta algo ofensivo, explicandoles qué hay de malo en el programa.
• No dando su aprobación a los episodios violentos frente a sus hijos, enfatizando la creeencia de que tal comportamiento no es la mejor manera de resolver un problema.
• Contrarrestando la presión que ejercen sus amigos y compañeros de clase, comunicándose con otros padres y poniéndose de acuerdo para establecer reglas similares sobre la cantidad de tiempo y el tipo de programa que los niños pueden mirar.

Los padres deben de también tomar ciertas medidas para prevenir los efectos dañinos de la televisión en temas tales como los asuntos raciales y los estereotipos sexuales. La cantidad de tiempo que los niños miran televisión, sin importar el contenido, debe de ser moderada, ya que reduce el tiempo para que los niños lleven a cabo otras actividades de mayor beneficio, tales como leer, jugar con sus amigos, y desarrollar otros talentos y destrezas.

Si los padres tienen dificultades serias estableciendo límites, o mucha preocupación sobre cómo su niño está reaccionando a la televisión, ellos deben de ponerse en contacto con un psiquiatra de niños y adolescentes para una consulta y ayuda.

Alexis Torres Rodriguez
Psquiatra de Niños y Adolescentes

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“Nos encontramos frente a un panorama confuso, ambiguo y con repercusiones en la salud. Hemos podido identificar que la base científica y los datos asociados al uso del cannabis no han sido responsablemente informados a nuestras comunidades.”

Tenemos adolescentes reforzando el concepto en su jerga común de hablar, “el cannabis no es malo pues es medicinal”, “voy a sacar la licencia para fumar una vez tenga la mayoría de edad, pues si me paran los guardias, tengo licencia pa’ fumar”. Son múltiples los casos con los que me encuentro en mi día a día como psiquiatría de niños y adolescentes. Es muy lamentable que hayamos abierto la puerta de manera desinformado a una sustancia muy peligrosa y con estudios científicos limitados.

La Academia nacional de ciencia, ingeniería y medicina, sometió un informe con data respaldada y específica sobre los estudios asociados al uso de cannabis. Dicho estudio titulado “Los efectos del cannabis y cannabinoides en la salud, evidencia actual y recomendaciones para investigación”, publicado el 2017, fue trabajado por un equipo de 16 expertos en diferentes áreas de la medicina, y fue financiado por entidades no gubernamentales, federales, filántropos, y diferentes institutos de la Salud incluyendo el “National Institude of Drug Abuse”. Los estudios apuntan a que solamente se encontró evidencia sustancial científica que establece el beneficio del cannabis o cannabinoides en el tratamiento único de condiciones de dolor crónico en adultos, antiemético en el tratamiento de nausea y vomito inducida por quimioterapia (cannabinoides orales) y para paciente con esclerosis múltiple con síntomas de espasticidad (Oral cannabinoides).

Por otro lado, el estudio aclara de manera contundente que existe información con evidencia científica muy limitada o no evidencia alguna que establezca que el uso de dicha sustancia sea efectivo para paciente con diagnósticos como depresión, ansiedad, estrés postraumático entre otros. Concluye a su vez que el uso del cannabis en mujeres embarazadas está asociada a nacimientos bajo peso. Y reafirma que existe una asociación con evidencia científica sustancial entre el uso de cannabis y el desarrollo de esquizofrenia y otros desordenes psicóticos.

En Puerto Rico, Recientemente el departamento de Salud emitió el reglamento para el manejo de estudios, desarrollo e investigación del cannabis para la innovación, normas aplicables y sus límites; en el mismo se incluyen múltiples condiciones médicas debilitantes con ciertas indicaciones para el uso de cannabis medicinal. En el mismo no se aclara ni se educa sobre esta data conclusiva recopilada por reconocida institución. A tales efectos podemos afirmar que existe mucha desinformación que limita la habilidad de cada paciente a tener un consentimiento informado que le permita establecer los riesgos y los beneficios al momento de tomar una decisión de utilizar el cannabis con fines medicinales.

Niños y adolescentes

Concerniente a niños y adolescentes, una revisión de la literatura concluye que el uso de cannabis medicinal o en cualquiera de sus presentaciones, no tiene evidencia científica sustancial en estos momentos que lleve a los profesionales de la salud mental que atienden niños y adolescentes a recomendar su uso como una alternativa segura para el tratamiento de condiciones asociadas al desarrollo o trastornos de conducta, entre las cuales se encuentra el TDAH (Trastorno de Déficit de Atención e hiperactividad) y el Trastorno dentro del Espectro de Autismo entre otros. En dichos estudios se establece que el cerebro en desarrollo (hasta los 25 años) puede ser afectado de manera detrimental con el uso temprano de esta y otras sustancias.

La Academia Americana de psiquiatras de niños y adolescentes por sus siglas AACAP agrupa profesionales certificados psiquiatras que atienden dicha población en Estados Unidos y Puerto Rico. Dicha asociación ha expresado su postura con respecto al tratamiento de tales condiciones del desarrollo. Citamos: “El uso de la marihuana en los adolescentes puede causar consecuencias a largo plazo. Es muy limitado la investigación científica que apoya el uso de la marihuana en niños y adolescentes. En la mayoría de los estados donde se autoriza el uso de la marihuana con fines medicinales, la misma no es regulada y por lo tanto no es verificada por sus ingredientes, pureza, potencia y seguridad. No existe evidencia que la marihuana medicinal es más segura que cualquier otro tipo de marihuana. Esta postura es compartida por la asociación puertorriqueña de psiquiatras de niños y adolescentes capítulo de Puerto Rico, por sus siglas APPNA. A tales efectos, el uso de marihuana con fines medicinales no corresponde un parámetro de practica que avala su uso en la población de niños y adolescentes.

El panorama intenta ser aclarado de manera responsable con estudios científicos que están realizándose de manera longitudinal. Entre estos estudios prometedores se encuentra el “Longitudinal Study of Adolescent Brain Cognitive Development”, (ABCD Study) del Instituto Nacional de Uso de Droga (NIDA). En el mismo se reclutaron más de 11 mil niños que se han seguido longitudinalmente con el propósito de identifica el impacto a largo plazo que tiene el uso de sustancias como el cannabis entre otras. Este tipo de estudios ya fue realizado en Nueva Zelandia con resultados que afirman el impacto negativo que tiene el uso de cannabis en el desempeño académico de dicha población.

Tenemos muchos retos por delante, no podemos enfocarnos meramente en el impacto económico que esto puede traer a nuestra sociedad. De lo contrario estaremos teniendo un país con un aumento en la actividad económica (la industria genero $1.5 mil millones en 2018), pero con una población enferma. (Disminución en gastos por litigios, pero aumento de 70% en visitas a sala de emergencia por intoxicación con cannabis ( Data de Estudio a 5 años de legalización en Colorado). Es tiempo de ser responsables con la información. Los medios de comunicación pueden contribuir en propagar la información correcta, que ayuden encaminar este controversial tema en una dirección medicinal y no detrimental.

Alexis Torres Rodríguez, M.D., D.A.B.P.N
Psiquiatra de Niños y Adolescentes
Presidente de Salud Mental Integral
[email protected]
(787) 282-3702

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